Universalização da Saúde: o caso da Turquia

O alcance de sistemas nacionais de saúde eficazes é um complexo desafio para países de todo o mundo e não raro, como no Brasil atual, transformou-se em um severo problema político. Na busca de uma resposta, em seu Relatório de 2010 a Organização Mundial da Saúde(1) declarou a cobertura universal em saúde como objetivo prioritário e, no dizer de sua Diretora-Geral, a chinesa Margaret Chan, o mais poderoso instrumento que é possível oferecer, enfatizando que uma boa saúde é essencial para sustentar o desenvolvimento econômico-social e para a redução da pobreza. “Universal Health Coverage”, significando atenção para todos, é um conjunto de serviços que está disponível quando necessário sem causar aflição ou ruína financeira ao usuário(2). Dedicando uma edição especial ao tema, a revista inglesa The Lancet(3) concluiu que após as transições demográfica e epidemiológica, agora é a hora de definir como os cuidados à saúde são financiados e organizados. Assim, enquanto alguns dos mais tradicionais modelos de saúde pública, como Reino Unido, Espanha, Portugal, enfrentam crises com o avanço das forças da privatização, outros países (México, Tailândia, Filipinas, Ruanda, Vietnã(4)) se esforçam para reformular seus sistemas.

Com dificuldades e trajetória similares às brasileiras, a Turquia ─ país com 75,4 milhões de habitantes que desde 2003 tem o Partido da Justiça e Desenvolvimento no poder e Recep Tayyk Erdogan (hoje contestado por violentos movimentos de rua) como primeiro-ministro ─ vem sendo considerada como um exemplo exitoso de universalização com base na reforma intitulada “Programa de Transformação da Saúde” (PTS) que visa aumentar o acesso aos serviços e eliminar a fragmentação e o beco sem saída resultante do sistema criado pela Lei de Socialização dos Serviços de Saúde de 1961. Vários governos haviam tentado, sem sucesso, reformular a Lei de modo a fazê-la funcionar melhor, perdendo-se no emaranhado de subsistemas e de regras de acesso, má gestão, subfinanciamento e falta de coordenação entre múltiplos responsáveis, agentes e executores(5)(6).

Para a Turquia, assim como para o Brasil, a década foi de crescimento econômico com estabilidade e afluxo de capitais em função das favoráveis condições do mercado internacional. A diferença é que o país conferiu uma efetiva prioridade à educação e à saúde, destinando-lhes parcelas realmente expressivas de seus orçamentos. Os gastos totais em saúde saltaram de 2,7% do PIB para 6,9% e os dispêndios públicos nesta área aumentaram nove vezes, fazendo com que hoje respondam por mais de 75% dos gastos totais com saúde, superiores aos dos demais países do G7 (Rússia 62%, China 54%, Indonésia e México 49%, Brasil 47%, Índia 29%). O gasto per capita em 2010 era de US$ 678, três vezes mais que em 2000 e 1,8 vezes mais em relação a 2005.

Nos primeiros anos de implementação do PTS, o Ministério da Saúde cresceu em importância ao assumir o controle dos hospitais da seguridade social (algo como o ex-INAMPS) e do esquema Yesil Cart (Cartão Verde) que há anos permite o acesso a serviços de saúde para os mais pobres. A partir de 2010, no entanto, todo o sistema de Seguro Universal de Saúde (SUS ou UHI na sigla inglesa para Universal Health Insurance) passou para o âmbito do recém criado Instituto de Seguridade Social – ISS -, reservando-se ao Ministério da Saúde os papeis de desenvolvimento político e estratégico, coordenação intersetorial, construção de hospitais e unidades estatais, treinamento de pessoal, acompanhamento e supervisão de unidades públicas e privadas, regulação do setor privado, execução das ações de Atenção Primária em Saúde, contratação e remuneração do pessoal, regulação do preço dos medicamentos, controle da produção de drogas e das farmácias.

A rede prestadora de serviços e de custeio via seguro saúde foi gradativamente unificada até chegar ao atual pacote de benefícios para todos que inclui cuidados preventivos, atenção ambulatorial, internações hospitalares, consultas, testes diagnósticos, extrações e próteses dentais, fornecimento de óculos, atenção de emergência, fertilização in-vitro, medicamentos. Cada indivíduo é classificado, para efeitos do PTS, em um de quatro grupos:

(G0) Famílias com renda per-capita inferior a um terço do salário-mínimo – SM - (até 295 LT ou Liras Turcas, correspondendo a R$ 348,10 pelo câmbio em agosto de 2013) estão isentas de pagamentos, pois seus prêmios de seguro são pagos pelo Estado. Esta fatia representa cerca de 29% da população;
(G1) Famílias com renda entre 1/3 e 1 SM (R$ 301,00 a R$ 1.046,00) pagam um prêmio mensal (individual) de R$ 41,80 ou 12% de 1/3 do SM;
(G2) Famílias com renda entre 1 e 2 SM pagam prêmio de R$ 125,50 ou 12% do SM;
(G3) Famílias com renda de mais de 2 SM pagam prêmio de R$ 251,00 ou 12% de 2 SM, o que equivale a 212,76 LT ou 110,63 dólares.

Em relação às fontes de financiamento, 41% dos recursos para a saúde vêm dos impostos, 31% dos prêmios do seguro compulsório e 28% dos gastos pessoais.

A atenção é totalmente gratuita para turcos até a idade de 18 anos, assim como para “eventos catastróficos” (cirurgias complexas), emergências e cuidados intensivos. Vigora um regime de copagamento destinado a moderar o uso de serviços e que deve ser pago por todos, inclusive os portadores do Yesil Cart, correspondendo a R$ 9,44 para consultas ambulatoriais em hospitais públicos e de universidades e R$ 17,70 em hospitais privados. Não sendo receitado qualquer medicamento há um desconto de R$ 3,54. Quanto aos medicamentos, a participação é de 20% do custo para a população em geral e 10% para os aposentados. Atendimentos em APS e de prevenção em geral são financiados pelo Ministério da Saúde e não se submetem a qualquer tipo de taxas ou copagamentos.

O setor privado também experimentou uma forte expansão graças aos contratos firmados via Organização de Seguros Sociais que se submete ao controle do ISS e do Ministério da Fazenda. Sua representatividade subiu de 4,6% dos atendimentos em saúde no país para 17,5% em uma década (2002 a 2011). Novas regras foram estabelecidas em 2008 para moderar o crescimento do número de leitos e do pessoal contratado na prática privada. Planos de Saúde particulares podem ser contratados livremente por empresas e pessoas, mas estas só são aceitas como novas adesões se tiverem menos de 65 anos de idade.
Na base o sistema flui via Programa de Medicina Familiar iniciado em 2005 e expandido para o país inteiro cinco anos depois para prover serviços de atenção primária com ênfase crescente na prevenção de doenças crônicas, vacinação, cuidados pré-natais e acompanhamento do desenvolvimento infantil. Funcionam mais de 6.500 Clínicas de Saúde da Família, além dos tradicionais Centros de Saúde comunitários. A atenção secundária e terciária cabe aos hospitais públicos (60% das unidades), universitários (4%), privados (33%) e outros (3%). Médicos e outros profissionais são contratados pelo Ministério da Saúde recebendo salários mais um bônus por performance e/ou por capitação (população coberta).

Para enfrentar o desafio dos déficits de recursos humanos e cobrir áreas e regiões mais longínquas ou desfavorecidas, quatro grandes iniciativas foram colocadas em prática:

1. Mediante acordos com as principais instituições acadêmicas e de representação profissional novas vagas foram abertas para formação de médicos, , enfermeiros e outros profissionais. Os novos graduados prestam atendimentos catalogados como Serviço Civil Obrigatório durante 300 a 500 dias em regiões carentes, especialmente em zonas rurais e nas regiões Leste e Sudeste da Turquia;
2. Elevação dos salários e introdução de incentivos relacionados ao desempenho, aumentando de maneira substancial a remuneração de pessoal atuando em APS e nas unidades secundárias e terciárias;
3. Flexibilização dos contratos para trabalhadores da saúde favorecendo locais onde a retenção de recursos humanos é especialmente difícil (numa relação com o caso brasileiro, corresponde a flexibilizar a Lei de Responsabilidade Fiscal), além de oferecer remuneração mais alta e dar facilidades às organizações locais para contratação de pessoal;
4. Tempo integral e dedicação exclusiva para médicos que atuam em unidades públicas. Esta medida gerou resistências de muitos profissionais e de entidades representativas da profissão. Enfim, muitos saíram, principalmente em Istambul, Ankara e em outras grandes cidades, mas isso possibilitou ao Ministério da Saúde contratar novos profissionais, especialmente médicos generalistas e enfermeiros.

O fato de que a Turquia tenha conseguido solucionar, segundo suas características, boa parte dos problemas relacionados ao sistema nacional de saúde que hoje estão em discussão no Brasil, não significa que os problemas estejam inteiramente solucionados, nem mesmo que as respostas lá encontradas tenham aplicação por aqui. A Turquia segue sendo um país com fortes desigualdades econômicas, regionais e de acesso a serviços básicos em muitos setores além da saúde, que ainda tem um longo caminho a percorrer na busca de soluções realmente universais para sua população(7). É, no entanto, encorajador para quem lida com a saúde pública, que a discussão em torno de sistemas de Cobertura Universal tenha voltado, tantos anos após Alma Ata, a receber prioridade, podendo ser uma rota para aquilo que o Observatório da Saúde do Distrito Federal(8) está chamando de uma necessária Reinvenção do SUS – o nosso Sistema Único de Saúde.

Vitor Gomes Pinto(9)

NOTAS
1. Organização Mundial da Saúde – Relatório Mundial da Saúde 2010 – Genebra, 2010.
2. Savedoff, W. D. ET AL – Political and economic aspects of the transition to universal health coverage. Lancet 2012; 380:924-32.
3. The Lancet – Universal health coverage. The Lancet, Volume 380, Issue 9845 (special issue), September 2012
4. Rudin, J. et de Ferranti, D. – Universal health coverage: the third global health transition. The Lancet, Volume 380, Issue 9845, Pages 861 - 862, 8 September 2012
5. Atun, R. et al – Universal health coverage in Turkey: enhancement of equity.  The Lancet, Volume 382, Issue 9886, Pages 65-99, July 2013.
6. Menon, R. et al – Toward universal coverage: Turkey’s Green Card program for the poor. The World Bank, UNICO Studies Series No. 18. Washington DC, Jan 2013.
7. Yilmaz, V. – Changing origins of inequalities in Access to health care services in Turkey: from occupational status to income. New Perspectives on Turkey, No. 48: 55-77, 2013.
8. Paiva Campos, G. – Refazer o SUS: uma tarefa possível. Em: http://www.observasaude.org. Brasília, junho 2013.
9. Doutor em Saúde Pública. Membro do Observatório da Saúde do Distrito Federal.

Síria: a grande batalha

A Primavera Árabe chegou àquele que sempre foi seu verdadeiro objetivo de médio prazo: a derrubada de Bashar al-Asad na Síria. A mais longo prazo as armas poderão ser assestadas contra o inimigo maior do ocidente: o Irã dos aiatolás e de Mahmoud Ahmadinejad. Por ora seria suficiente remover do caminho o regime imperante em Damasco, único aliado regional remanescente ─ ao lado do Hezbollah libanês ─ de Teerã. Os combatentes tomaram suas posições no campo de batalha: de um lado o atual governo sírio sustentado pela Rússia e pela China; de outro o Exército Livre da Síria – ELS – com apoio de Estados Unidos, Inglaterra, França, Israel, Turquia e das monarquias do Golfo. A estratégia de armar o ELS e fornecer-lhe inteligência bélica resultou no surpreendente ataque à capital que matou quatro componentes do mais alto escalão governamental (o ministro da Defesa, seu vice e cunhado de Asad e dois chefes da unidade máxima de segurança nacional), mas não é suficiente para vencer a guerra civil síria que pode prolongar-se e durar anos.

Em 1963, quando o partido Baath tomou o poder, estabeleceu-se a aliança entre Síria e Rússia, consolidada quando a família al-Asad deu o golpe em 1970, primeiro com Hafed e desde 2000 com seu filho Bashar no poder. Milhares de jovens sírios foram enviados, ano após ano, a Moscou para estudarem e receberem instrução militar. Apaixonaram-se pelas mulheres russas, costume que vigora até hoje (mais de 30 mil russos, a maioria mulheres e crianças, vivem na Síria), selando uma aliança fortalecida por generosos créditos prioritariamente direcionados ao fornecimento de armamento que entre 2007 e 2010 chegaram a 4,7 bilhões de dólares. Não por acaso as tropas que atacaram as posições rebeldes em Homs o fizeram em modernos tanques de guerra russos e a base naval de Tartus, a única que Moscou mantém fora do território das ex-repúblicas soviéticas, está mais ativa do que nunca. As propostas de intervenção apresentadas no Conselho de Segurança da ONU, que tiveram sucesso no caso da Líbia, agora foram bloqueadas pelo veto da Rússia e da China.

Não é pela tradição nem por ligações comerciais diretas (os negócios entre os dois países não chegam a US$ 2,5 bilhões anuais, 90% em exportações chinesas) que a China apoia Damasco e sim pelo temor de que se repita o que aconteceu na Líbia, onde uma autorização para proteger a população civil se transformou num ágil movimento que levou à derrubada de Khadafi. É essa autorização que está sendo negada no caso da Síria. De um lado, na prática o maior prejudicado pela Primavera Árabe tem sido Pequim que viu desabarem suas lucrativas e cada vez mais promissoras interações econômicas no Oriente Médio e no norte da África. De outro lado, a simples menção da palavra democracia causa verdadeira ojeriza a Vladimir Putin e a Hu Jintao, ciosos de suas próprias autocracias. Em consequência, a súbita consolidação do eixo Moscou-Pequim, saudado com entusiasmo pelo Irã, é uma novidade cada vez mais preocupante para o ocidente.

A Liga Árabe, que em novembro último suspendeu de seu convívio a Síria (dos 19 governos sunitas que a compõem, somente o Iêmen votou contra), força a renúncia de al-Asad, temerosa de que no futuro se forme um Crescente Shiita composto por Irã, Iraque, Síria e Líbano. Dentre as monarquias do Golfo ─ um bloco de reinos, emirados e sultanatos árabes que receia ser atingido pela onda de liberalização que se espalha no seio de seus povos graças às facilidades dos meios de comunicação ─ duas, principalmente, exercem forte pressão: Arábia Saudita e Qatar que possuem o que os demais não têm: dinheiro para financiar as investidas do ELS, um grupo que já teria cerca de 45 mil milicianos, constituído alegadamente por desertores do exército sírio mas que, na verdade, reúne mercenários desempregados das recentes guerras da Líbia e do Iraque, incluindo um número não determinado de ativistas da organização terrorista Al Qaeda. Suas bases de operação estão na limítrofe província turca de Hatay e possivelmente também no Líbano e nos países vizinhos.

Nesse tabuleiro de xadrez político, as minorias étnicas e religiosas presentes na Síria (cristãos, curdos, drusos) preferem a manutenção de Asad, tanto por que têm sido aceitas pelo regime vigente quanto pelo medo de serem expulsas pelas hordas de radicais muçulmanos que, dizem, tomariam o poder no caso de uma vitória do ELS. O que acontecerá nas próximas semanas e meses é uma incógnita, pois todos temem uma generalização do conflito com a entrada efetiva de tropas e armamentos pesados iranianos e russos ao lado de Asad para enfrentar forças invasoras terrestres que contariam com milicianos turcos e de algumas das monarquias árabes em torno. Um entendimento na mesa de negociações do Conselho de Segurança da ONU é pouco provável, ao menos de imediato, mas pode ser viabilizado para impedir uma nova guerra total. 

Vitor Gomes Pinto
Escritor. Analista internacional

Socialismo Bolivariano

Poucos poderiam imaginar que fosse possível alguém pior que Hugo Chávez na presidência da Venezuela. Não esperavam que o coronel travestido em “supremo comandante” se fosse tão cedo, aos 57 anos em março de 2012, e que um ex-motorista de ônibus, Nicolás Maduro o substituísse, dedicando-se a endeusá-lo ao ponto de afirmar que recentemente o vira na forma de um passarinho.

Frente a denúncias de que livros e cartilhas escolares eram pura propaganda bolivariana, a Ministra da Educação, Maryann Hanson, candidamente explicou que Chávez revisava os conteúdos, corrigia dados históricos e, portanto, é o autor das publicações (embora, ao que se saiba, nunca tenha escrito uma só linha), sendo justo dar-lhe os créditos. Já o médico Rafael Ríos, titular do Vice-Ministério da Suprema Felicidade Social do Povo Venezuelano criado em outubro último discorda dos muitos que dizem ser o país o “hazme reir del mundo” (faz-me rir, motivo de chacota). A população, contudo, já não vê motivos sequer para sorrir com o desabastecimento geral – índice de escassez de produtos médio superior a 20%, chega a 80% no caso dos ovos – que fez desaparecer das prateleiras arroz, farinha, manteiga, sabonete, creme dental, papel higiênico, afora as crises no abastecimento de energia que já levaram a dois grandes racionamentos. O Bolívar, que sofreu uma primeira desvalorização, no período chavista, em 2003 quando foi a 1,92 por dólar, após perder três zeros em 2008, este ano recuou para uma cotação de 6,3 frente à moeda norte-americana que vale pelo menos nove vezes mais no ativo mercado paralelo. A inflação deste ano é de 54%, a mais alta de toda América Latina e o Banco Central, após outra descaracterização em sua reduzida autonomia, viu-se forçado a fazer novas emissões, lastreadas nas rendas da PDVSA, a estatal do petróleo, para sustentar importações de 400 mil toneladas de alimentos dos países vizinhos (20% do Brasil). O petróleo, responsável por 90% das divisas que ingressam no Banco Central, em 2008 alcançou o preço de US$ 130 pelo barril, mas desde o ano seguinte estabilizou-se em torno de US$ 80, ainda assim fazendo a riqueza da Venezuela.

O povo parece estar mudando de opinião. Não mais culpa “o governo” pela crise, e sim a Maduro por considerá-lo incapaz. Com a proximidade das eleições municipais de 8 de dezembro próximo em que as intenções de voto estão equilibradas entre situação e oposição, o presidente reage aprofundando o que se convencionou denominar de “socialismo bolivariano” ou, de acordo com o ideólogo do regime Haiman El Troudi, atual ministro dos Transportes, um “modelo socialista de produção com apropriação coletiva de lucros, bens, serviços, que funcionarão integrados a uma cadeia de valor controlada pelo Estado.” No ano passado Chávez fez explodir os gastos sociais e a ajuda a países amigos, provocando um déficit fiscal de 15%, mas a verdadeira culpada, segundo o regime de Maduro, é a “burguesia parasitária que especula e nega ao povo o direito de ser feliz roubando-lhe a possibilidade de ter não o que necessita e sim aquilo com que sonha.” Este é um paradoxo da crise venezuelana. De acordo com Maduro e com o general Herbert García Plaza, diretor do Órgão Superior para a Economia, “temos que garantir que todo o povo tenha uma TV de plasma e uma geladeira de última geração.” Isso, no entanto, na prática é impossível. A Missão Minha Casa Bem Equipada nos últimos três anos vem trazendo grandes volumes de produtos da linha branca da China que não conseguiram a confiança dos consumidores, os quais não encontram as marcas mais reconhecidas e desconfiam da qualidade e das garantias do que lhe oferecem.
       
Para combater a escassez, o governo ordenou ao Exército e à Guarda Nacional Bolivariana que invadisse grandes lojas de eletrodomésticos (rede Daka, a maior de todas), autopeças, roupas, calçados e até de brinquedos e concessionárias de carros, forçando-as sob ameaça das armas a vender seus produtos a preços muito rebaixados. Além das enormes filas (as maiores ainda são as dos supermercados), começaram os saques, mas rapidamente bens como celulares, TVs, máquinas de lavar, aparelhos de ar condicionado, play stations sumiram das gôndolas. Acelera-se a política de expropriações e estatizações iniciadas seis anos atrás, difundindo-se a noção do “consumo necessário” (gastar só no essencial) com base na celebre frase de Chávez de que “ser rico é ruim”. Justificando os ataques militares às lojas comerciais, Maduro fala em admitir margens de lucro entre 15% e 30% para a iniciativa privada que ameaça fechar as portas provocando demissões em massa que não poderiam ser absorvidas pelos serviços públicos, pois estes já estão superlotados (em 2014 o estoque de empregos públicos será congelado). A Lei Habilitante agora aprovada permite a Maduro governar durante um ano sem o Congresso, mas, por ter consumido grande parte das reservas internacionais, terá de cobrir um enorme déficit fiscal, provavelmente socorrendo-se do megaempréstimo em negociação com a instituição financeira Goldman Sachs. O líder oposicionista Henrique Capriles, que luta para não perder sua terceira eleição no curto período de dois anos, diz que Maduro está destruindo o país. Pobre Venezuela.

Vitor Gomes Pinto
Escritor. Analista internacional

Gato para o jantar

Há muito tempo atrás, em pleno século XIV, Timbuktu no extremo sul do deserto do Saara, durante o Império Malinês era o centro cultural do islamismo. Sua universidade, a Sankore Madrasah com 25 mil estudantes, famosa pelo nível elevado de ensino das artes e da ciência, formou muitos dos grandes sábios da antiguidade. Vieram as tribos tuaregues e com elas um auge econômico sob o Império Songhai de 1468 a 1591, graças às caravanas transaarianas que negociavam sal, ouro e escravos.

A invasão pelo Marrocos e o bem mais lucrativo comércio marítimo desenvolvido pelos europeus marcaram o início do longo declínio que resultou naquela que hoje não passa de uma pequena e empobrecida localidade de quase 60 mil habitantes, com freqüência devastada pelas pragas de gafanhotos e consumida progressiva e fatalisticamente pelas areias do deserto. Restam-lhe, além da fama, os belos templos construídos de areia e três escolas com currículo dedicado apenas à religião: as madrassas de Djingureber, Sidi Yahya e Sankore. No período das chuvas, em dezembro e janeiro, o canal de 3 km traz as águas transbordantes do rio Níger, mas no resto do ano predomina o vento seco do deserto, o Harmattan Haze, que nas horas mais densas reduz a visibilidade a uns poucos metros.

As famílias prezam suas tradições culturais e desenvolveram o hábito milenar de guardar manuscritos em esconderijos nos arredores da cidade. Atualmente escavações financiadas pela Unesco tratam de recuperá-los e na zona central o Instituto Ahmed Baba deles possui uma vasta coleção. Alguns documentos são tão frágeis que não podem ser movidos de onde estão, enquanto outros foram destruídos pelas milícias talibãs que somente em janeiro último foram expulsas pelas forças francesas.

Apesar da presença estrangeira o Mali continua em guerra, com as três províncias do norte (Gao, Kidal e Timbuktu, na região denominada de Asawad pelos rebeldes) que representam quase 60% do território nacional, na prática em mãos dos tuaregues e da facção Al-Qaeda do Magreb Islâmico – AQMI.  Empossado em setembro último na capital – Bamako -, o novo presidente, Ibrahim Keila, tem como desafios reunificar o país, promover a paz e o crescimento econômico. Com 1,2 milhões de km2 e 16 milhões de habitantes (2/3 são analfabetos) o Mali é um dos países mais pobres do mundo, cotado em 175º lugar entre 187 nações pelo IDH. No momento vigora um instável acordo de cessar-fogo, sustentado por apenas duas das dezenas de tribos tuaregues que operam em Asawad. Eleições legislativas realizadas domingo passado para preencher 147 cadeiras na Assembléia Nacional e indicar o primeiro-ministro não deram maioria a nenhum dos dois principais partidos políticos malineses tornando necessário um segundo turno neste dezembro. A nova Missão da ONU para o Mali (Minusma) apóia o processo com 11 mil capacetes azuis e 1,4 mil policiais que substituem as forças da União Africana, até aqui incapazes de fazer cessar o conflito.

Nessas condições, viajar para o norte e conhecer Timbuktu é algo reservado apenas a aventureiros que tenham um bom estômago e não estranhem quando inadvertidamente olharem para cima e se depararem com os couros dos gatos, ainda com as cabeças, a secar pendurados nos cabos telefônicos e nos fios da rede elétrica. Embora os gatos sejam considerados impuros pela religião muçulmana que proíbe seus seguidores (90% da população, a maioria sunita) de comê-los, as regras são violadas por jovens, numa espécie de rito de passagem para a puberdade (ou aceitação pelas patotas e gangues) a que são submetidos os garotos menores. Uma vez capturado, o felino é esfolado, enquanto a carne é escondida e deixada a secar durante três dias em alguma toca no deserto. Então, os pequenos em bandos amarram o couro com a cabeça em volta da cintura e vão dançar e cantar em volta das casas. Supersticiosos e amedrontados pelo que consideram bruxaria os adultos lhes dão como pagamento um punhado de arroz, que mais tarde acompanha o banquete em que os gatos são devorados. Por fim, os couros dos animais são jogados sobre os cabos telefônicos e lá ficam expostos como prova do festival macabro que enfeita as ruas de Timbuktu, outrora o símbolo maior da fé islâmica.

Vitor Gomes Pinto
Escritor. Analista internacional

A Educação é Asiática

A semana foi marcada pela divulgação de dois importantes indicadores que permitem a comparação entre cada país e a realidade internacional. De acordo com o Índice de Percepção da Corrupção produzido pela ONG Transparência Internacional (TI) o Brasil, em 72º lugar dentre 176 países, obteve minguados 42 pontos numa escala de 0 a 100, com a consolação de ter superado – à exceção da África do Sul com a qual se igualou – os demais integrantes do grupo dos BRIC (China 40, Índia 36 e Rússia 28 pontos). Apesar do julgamento do Mensalão e de ter a quarta maior população carcerária do mundo com 550 mil presos, o país caiu três posições em relação ao ano anterior. Para o mexicano Alejandro Salas, diretor para as Américas da TI, “o Brasil é hoje o maior adversário de si mesmo, precisando demonstrar que a justiça funciona e que as leis são cumpridas.”

De ainda maior impacto prático, o Programa Internacional de Avaliação de Alunos (conhecido pela sigla PISA em inglês) da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico – OCDE –, após computar os resultados das provas feitas por mais de meio milhão de adolescentes de 15 anos de idade de 65 nações (onde reside mais de 80% da população mundial), concluiu que o Brasil é o 57º classificado com 402 pontos. Conseguiram pontuação ainda inferior à brasileira a Jordânia, Tunísia, Argentina, Albânia, Colômbia, Indonésia, Qatar e Peru. Altamente respeitado em todo o mundo, o programa mede o que sabem os estudantes e o que poderão fazer com seus conhecimentos, mostrando quais os sistemas educacionais mais exitosos e, portanto, com maior potencial de contribuição para o futuro de seus países. Além das questões principais abrangendo três áreas temáticas – matemática, ciências e leitura – as provas enfatizaram a capacidade em resolver problemas e a compreensão de aspectos financeiros. O Vietnã que pela primeira vez participou obteve notas superiores às dos alunos norte-americanos em ciências e matemática, o que levou o Secretário de Educação dos EUA, Arne Duncan, a descrever 2012 como um ano de paralisação educacional no país. Jan Bjorklund, ministro da educação da Suécia, insatisfeito com a queda para a 33ª. posição no ranking geral declarou que o resultado do PISA representa “o prego final no caixão da velha reforma escolar”. Não obstante, o sistema sueco de ensino, baseado nas escolas livres, é comumente referido como um dos mais competentes do universo e três anos atrás serviu de modelo para a reformulação do sistema britânico que, por sinal, também não foi bem avaliado no PISA (o Reino Unido ficou em 19º e os EUA em 26º).

Os seis primeiros lugares couberam à Ásia. A megacidade de Xangai com 23,9 milhões de habitantes, representando a China comunista, uma vez mais situou-se em 1º lugar com média geral de 588 pontos, seguida por Cingapura, Hong Kong, Coréia do Sul, Japão e Formosa. Completaram os dez primeiros a Finlândia, Estônia, Liechtenstein e Macau. A reputação das escolas chinesas é bem conhecida e o país tem uma longa tradição de respeito pela área educacional, com os pais exigindo um elevado desempenho escolar de seus filhos e os professores reservando a cada ano 1/3 de seu tempo para aperfeiçoamento profissional. Contudo, o jornal londrino The Guardian comentou que a China não é apenas Xangai, de modo que o resultado reflete mais a ambição chinesa do que sua realidade global, observando que as autoridades nacionais não liberaram os escores de outras doze províncias consideradas pela OCDE. A América Latina em conjunto teve desempenho péssimo com os oito países incluídos situando-se nos últimos postos do ranking. Mesmo o Uruguai (3º na região atrás de Chile e México e 49º no total) referiu o ano passado como muito negativo para a educação pública devido a greves docentes e altas proporções de repetentes nos colégios secundários.

Não se sabe de reclamações quanto a uma eventual complexidade dos testes. Veja estes exemplos e conclua se jovens de 15 anos seus conhecidos conseguiriam respondê-las corretamente: I) “O Monte Fuji está aberto para escaladas pelo público somente de 1º de julho a 27 de agosto de cada ano. Cerca de 200.000 pessoas sobem durante esse período. Em média, quantas pessoas sobem o Monte Fuji a cada dia? Opções: a. 340 – b. 710 – c. 3.400 – d. 7.100 – e. 7.400; II) a rota Gotemba para subida do Monte Fuji tem 9km. Os visitantes necessitam retornar da caminhada de 18 km até as 20 horas. Toshi estima que ele pode andar a 1,5 km por hora na subida e o dobro dessa velocidade na descida, já incluindo paradas para alimentar-se e descansar. Com base na velocidade estimada por Toshi, qual é a última hora em que ele deve iniciar a caminhada para que possa retornar às 20 horas?” (Respostas: C – 11 horas).

No caso do Brasil o agravante principal é a forte concentração de respostas nos níveis inferiores de complexidade. No nível 1 (tido como inaceitável) ou abaixo dele situaram-se 49,2% das respostas  em leitura, 77,1% em matemática e 53,7% em ciências. O nível 6, o mais elevado e estratégico como grande reservatório de capital humano e de potencial de solução dos problemas mais complexos da nossa sociedade, como afirma a professora Ilona Becskeházy em artigo para o Estadão, foi atingido por somente 0,5% dos brasileiros. Tomando por base os cálculos da OCDE de que 65 pontos correspondem a 1,5 anos de aprendizado, o Brasil tem 4 anos de desvantagem em relação ao topo da lista., Segundo a opinião de Juan Pablo Valenzuela do Centro de Estudos Avançados da Universidade do Chile em entrevista à revista Semana, o Brasil precisaria mais de quarenta anos para eliminar esta brecha. Para o ministro da Educação Aloizio Mercadante, comemorando os avanços em matemática, se computássemos só os resultados das escolas federais estaríamos no mesmo patamar de Itália e Espanha, um raciocínio que ignora o fato de que o mesmo procedimento poderia ser adotado por esses países. Pode-se concluir que muito dificilmente a meta constante do Plano Nacional de Educação – 473 pontos no PISA até 2021 – será atingida, mesmo porque na avaliação do desempenho atual dos estados o melhor (Espírito Santo) fez 423 pontos e o pior (Alagoas) escassos 348.

Vitor Gomes Pinto
Escritor. Analista internacional.

O que há de novo na saúde pública?

Vitor Gomes Pinto[1]

A Organização Mundial da Saúde está colocando todas suas fichas no pano verde e rude da fortuna com uma aposta: Universal Health Coverage – UHC, que em português pode ser traduzida como Cobertura Populacional em Saúde – CPS, pela qual cada pessoa deverá ter acesso a cuidados de saúde sem enfrentar dificuldades financeiras para custeá-los (OMS, 2010). Dessa vez sim, para todos.

1. UHC e ALMA-ATA

É uma promessa que já foi feita em Alma-Ata, a capital do Cazaquistão, em 1978. Então, representantes de 134 países e 64 organizações internacionais reconheceram o acesso universal a cuidados à saúde como um direito humano fundamental, comprometendo os governos nacionais a assumir a Atenção Primária à Saúde –APS – e a Promoção da Saúde para o conjunto da população como uma obrigação a ser financiada com recursos públicos. O consenso de Alma-Ata, tão brilhantemente concebido e concretizado, logo perdeu a unanimidade inicial e passou a enfrentar pesados obstáculos, claudicando perante a ofensiva avassaladora do neoliberalismo favorecida pelos longos mandatos de Ronald Reagan na presidência dos Estados Unidos (1981-1989) e de Margareth Thatcher como 1ª. Ministra do Reino Unido (1979–1993). Numa mudança radical de atitude, ao invés da viabilização da APS com recursos públicos permitiu-se que as forças de mercado passassem a ditar as regras. Veio, então, a onda da privatização, a liberalização do comércio de medicamentos, o estímulo à venda direta de serviços e o incentivo ao mercado privado com a transformação de pacientes em consumidores, alastrando-se pelo setor saúde mundo afora uma febre de precoce descentralização (Rowden, 2013[2]), esta com o apoio de forças progressistas interessadas em fortalecer o nível local e a participação comunitária. Alertas de que os mais pobres não poderiam pagar pelos cuidados de que necessitassem foram ignorados. Seguiram-se trinta anos de políticas neoliberais causando imensos prejuízos especialmente às áreas de saúde e de educação. O Sistema Único de Saúde – SUS –, aprovado com base na Constituição brasileira em 1988 (Brasil, 1989; 1990) surgiu no auge dessa onda que, inevitavelmente, condicionou sua evolução.

Afinal, nos últimos suspiros da primeira década dos anos 2000 a maré desfavorável foi revertida, dando novo alento às políticas de caráter social (Carrin et al, 2008), do que se aproveitou a Organização Mundial da Saúde para apresentar a Universal Health Coverage como “o mais poderoso instrumento de saúde pública que é possível oferecer” (OMS, 2010). No entanto, UHC não é Alma-Ata. Nem poderia ser, pois os tempos são outros, o contexto é distinto. O exame dos estudos e dos textos mais recentes sobre o tema revela diferenças e perspectivas preocupantes, inclusive para o Brasil em relação ao seu sistema de saúde. Desde logo, ficou claro que os dois sistemas de atenção à população mais tradicionais – o “modelo beveridgiano” financiado por impostos como no Sistema Nacional de Saúde inglês ou no SUS e o “modelo bismarckiano” baseado em taxas sobre a folha de salários, como na Alemanha (e na previdência social brasileira)[3] – já “não são úteis para decisão política” (OMS, 2010). No dizer de Giedion (2013) e de Lagomarsino (2012) “a dicotomia Beveridge/Bismarck não mais é adequada para descrever os sistemas de saúde de hoje, porque eles são muito mais diversos e complexos, de maneira que os esquemas de UHC não se enquadram nessas categorias”. O SUS, que em seus primórdios constituiu-se essencialmente em um regime beveridgiano, no dizer de Eugenio Vilaça (SaúdeWeb, 2012; Mendes, 2011), transformou-se gradativamente em um modelo segmentado, cada vez mais próximo do que é o sistema norte-americano.

Os teóricos da UHC dizem que esta não implica nem advoga qualquer sistema de organização de sistemas de saúde em particular, assim como não tem preferência pelos esquemas tradicionais ou inovadores de financiamento, desde que assegurem os recursos necessários. Desta maneira tratou de evitar, entre outros, o debate sobre fontes regressivas que penalizam os mais pobres como os impostos sobre o consumo e IVA ou progressivas que exigem maior contribuição dos mais ricos. Uma vez que a diretora da Organização é chinesa, é possível que tenha recordado a famosa e pragmática afirmativa de Deng Xiaoping de que não importa a cor do gato, desde que cace o rato. Igualmente não faz parte da discussão a atual ofensiva de governos conservadores europeus ─ por exemplo no Reino Unido, Espanha, Portugal ─ sobre os remanescentes regimes beweridgianos de estruturação universal dos cuidados à saúde.

A guerra, em relação ao financiamento, concentrou-se no combate aos pagamentos diretos, do bolso do contribuinte, pois estes podem obrigar a gastos ditos catastróficos, relacionados a doenças e acidentes de alta gravidade e custos muito elevados, com potencial para conduzir o indivíduo e a família ao empobrecimento. A recomendação principal está direcionada ao partilhamento dos riscos financeiros pela sociedade e à adoção de regimes de pré-pagamento em que as pessoas contribuem antes da ocorrência da doença por meio de impostos, descontos sobre os salários ou seguros de saúde. A OMS sugere, ainda, mecanismos que chama de inovadores como a taxação sobre produtos nocivos à saúde, turismo, transações cambiais, grandes fortunas ou empresas mais lucrativas e sobre movimentações financeiras como na extinta CPMF no caso brasileiro. É desejável a existência de um fundo comum para o dinheiro da saúde (OMS, 2010; Lagomarsino, 2012; Giedion, 2013).

2. A NOVA ONDA: EXEMPLOS INTERNACIONAIS

No intenso esforço que vem sendo feito para consolidar sistemas correspondentes à filosofia predominante da UHC, destaca-se o empenho com que vem atuando o Banco Mundial, exatamente a instituição responsável pela implantação dos princípios do neoliberallismo no mundo. Seus ideólogos chegaram a escrever, com notório exagero, que estamos diante de uma terceira revolução da saúde. Depois da demográfica e da epidemiológica, teria chegado a hora e a vez de definir como a saúde é financiada e como os sistemas de saúde são organizados (Rodin et de Ferranti, 2012). Secundando à publicação de vários textos na edição de setembro do ano passado da revista britânica The Lancet (2012), o Banco Mundial lançou a UNICO Study Series, específica para o tema da UHC, que inclui o paper de Ursula Giedion (Giedion et al, 2013) reunindo informações detalhadas de dezesseis países. Embora conste, na tabela final, um resumo sobre o Brasil, a ênfase recai nos países considerados como modernos modelos para a universalização do setor, principalmente na Ásia onde se destacam Filipinas, Indonésia, Índia, Tailândia e na África que comparece com os casos de Ruanda, Nigéria e Gana.

As experiências são as mais variadas possíveis, mostrando a amplitude como é vista a proposta da UHC. O quadro a seguir mostra apenas algumas das propostas e práticas mais divulgadas. Examinando a situação do financiamento em nove países, Lagomarsino (2012) detectou partipações diretas da população com pagamentos do próprio bolso em até 43% no Quênia, Gana, Ruanda e Indonésia e acima de 50% no Mali, Vietnã, Nigéria, Filipinas e Índia, em todos os casos com variações muito modestas nesse quesito desde a colocação em funcionamento das respectivas reformas do setor saúde.

Experiências de Cobertura Populacional em Saúde (Universal Health Coverage)
País	Iniciativa
Bangladesh	A população paga pelo menos 50% dos custos para cirurgias, consultas e medicamentos. Serviços são disponibilizados na rede pública e por prestadores ligados a múltiplos planos privados de saúde.
Camboja	Com apoio da cooperação belga, o Fundo de Equidade em Saúde (FES) procura viabilizar serviços básicos aos mais pobres. Grávidas recebem, em complementação ao FES, cinco vauchers (cupons) a serem gastos em visitas prévias aos centros de saúde ou após o parto.
China	Serviços universais oferecidos pelos médicos de pés descalços foram desativados desde 1978 e substituídos pelas forças de mercado. Pagamentos do próprio bolso chegaram a responder por 61% dos gastos nacionais com saúde. Hoje 1/3 do custeio das ações de saúde cabe às pessoas e 1/3 aos fundos de previdência. A Cooperativa de Serviços Médicos Rurais visa proteger os mais pobres e o novo Plano Quinquenal privilegia a saúde e encoraja a competição entre prestadores. Prevê-se uma longa marcha rumo à UHC na China.
Cingapura	Tido como um dos mais eficientes sistemas de saúde, o Medisave, Plano de Seguridade Nacional, tem como característica que nenhum dos serviços de saúde é gratuito. As pessoas recebem um subsídio do governo depositado em conta bancária específica que complementam para custear os serviços de que necessitam.
Filipinas	A PhilHealth (Corporação de Seguro Saúde) criou rede de unidades locais e expandiu contribuições governamentais para beneficiar os pobres (4,4 milhões de novas famílias de baixa renda abrangidas até 2010).
Gana	O Esquema Nacional de Seguridade em Saúde recolhe e administra fundos de seguro-saúde e de impostos, comprando serviços privados e públicos oferecidos a todos. Pessoas até os 18 anos ou com mais de 70, além de indigentes e grávidas, estão isentas de pagamentos.
Índia	Programa de Seguro Saúde para empregados do setor formal e RSBY – Rashtriya Swasthya Bima Yojana – para a população pobre (cobre 300 milhões de pessoas) são os esquemas mais importantes. Prestadores de serviços são públicos e privados, com acesso via smartcards.
Indonésia	Governo custeia programa de seguro social de saúde para os pobres (Jamkesmas), além de apoiar esquemas de seguro-saúde para trabalhadores (Jamsostek) do setor formal e oferecer serviços comunitários. Planos de Saúde privados são relevantes. A proposta é reunir tudo em um só fundo manobrado pelo governo com múltiplos prestadores.
México	A aposta mexicana para atingir a UHC se fundamenta em três seguros sociais de saúde: o do IMSSS (Inst. Mexicano de Seguridad Social) para trabalhadores, o ISSSTE para servidores públicos, ambos detendo redes de prestadores próprios e privados, e o SPS ou Seguro Popular de Saúde que acessa a rede pública e é financiado por três fontes públicas: uma quota social (a mesma que o Estado paga por beneficiário do IMSSS), um aporte solidário e um federal, sendo que estas duas juntas dobram o valor da quota social, com o que apenas os beneficiário que dispõem de renda suficiente pagam os prêmios. Há um catálogo de serviços essenciais e outro de serviços de alto custo limitando o acesso.
Nigéria	O Sistema Nacional de Saúde está estruturado em três programas direcionados ao Setor Formal, ao Setor Informal e aos Grupos Vulneráveis. A prestação de serviços é intermediada pelas Organizações de Manutenção de Saúde (Planos de Saúde ou HMO como são conhecidas também nos Estados Unidos). Os pertencentes aos estratos vulneráveis não pagam prêmios que são subsidiados pelo governo.
Ruanda	Sistemas inteiramente gratuitos e depois serviços em bases de mercado se tornaram inviáveis. Hoje as Mútuas de Saúde (Mutuelle de Santé), o Programa de Seguridade de Saúde de Ruanda e o Seguro Médico Militar estão abertos a seus segurados e a contribuintes voluntários, contratando os serviços nas redes pública e privada com subsídios aos mais pobres por parte do governo. O sistema cobre em torno de 80% dos ruandeses.
Tailândia	Política de “30 Bath”, com co-pagamento desse valor (cerca de 1 dólar) por visita ambulatorial ou hospitalar foi aplicada nos primeiros anos aos não inscritos na Seguridade Social.  Hoje o financiamento se dá via impostos e contribuições de 4,5% sobre salários (3% patrões e 1,5% empregados) constituindo um fundo central manejado no esquema de pagador único (single-payer) pela Agência Nacional de Seguridade Social. País em desenvolvimento é tido como exemplo de sucesso na cobertura populacional por ter aplicado em saúde (Boa Saúde a Baixo Custo) parte realmente significativa dos novos recursos obtidos na fase de boom econômico, nos anos 80.
Turquia	O Programa de Transformação da Saúde instituiu um seguro compulsório nacional do qual só os mais pobres estão isentos. Saúde e educação receberam recursos importantes no período de boom econômico (o que não sucedeu no Brasil), um Serviço Civil Obrigatório foi instituído e os médicos foram estimulados a atender em lugares distantes a pessoas mais pobres. O Programa de Medicina Familiar está na base da atenção e os serviços são gratuitos para jovens até 18 anos e eventos catastróficos.

Fontes: Gedion et al (2013); Gómez Dantés et Ortiz (2004); Sosa-Rubi et al (2009); Galarraga et al (2010); Lagomarsino et al (2012); Hanvoravongchail (2013); Liang et al (2013); Thabrany (2012); Haseltine, 2013; Simmonds et Hort, 2013; Menon et al, 2013.

3. OPORTUNIDADES DE MERCADO

Uma vez que a proposta da UHC surge em aberto, aceitando uma ampla variedade de soluções com o foco no aumento da população protegida, mesmo que condicionada a não exigência (ou a sua significativa redução) de pagamentos pessoais e à oferta de serviços de qualidade para as camadas mais desfavorecidas de cada sociedade, a iniciativa privada como de hábito se apresta a ocupar os espaços disponíveis. No jogo que agora começa a se intensificar, as forças de mercado podem ser novamente as vencedoras.

Acompanhando a movimentação do Banco Mundial e de outras agências financeiras internacionais, o grupo britânico ligado à revista The Economist por meio da Divisão de Saúde de sua Unidade de Inteligência (Economist Intelligence Unit, 2013a, b) mostra-se extremamente ativo. Ao anunciar a elaboração de um White paper intitulado “Universal health care in Indonesia: opportunities & challenge ahead”, o grupo descreve essa nação como tendo a quarta maior população do mundo e uma pujante economia que oferece muitas oportunidades para provedores e comerciantes interessados em mercados para expandir seus negócios. Diante das recentes reformas no setor público voltadas a proporcionar UHC a todos os indonésios até 2019, a EIU esclarece os desafios e perspectivas que se abrem para quem opera nas indústrias de medicamentos e de insumos médicos.

O mercado indonésio do setor saúde se mostra atrativo também para a AMCHAM – American Chamber of Commerce in Indonesia (2013) que convidou o professor Hasbullah Thabranny, o pai da UHC no país, para explicar porque está transformando o sistema nacional de saúde no maior “single-payer” da Ásia. Para Thabrany (2013), mesmo que o regime de planos de saúde privados se mantenha fornecendo benefícios suplementares, transformar o INA-CARE no único comprador e contratante de serviços para uma população que chegará a 257 milhões de pessoas daqui seis anos é um feito sem dúvida formidável e que dará novas e espetaculares chances de enriquecimento para os que se decidirem a investir no ramo.

Com uma visão de negócios ainda mais ampla, a EIU promoverá o seminário “Cuidados de Saúde na Ásia” - Health Care in Asia 2014 (EIU, 2013b) em março próximo reunindo vários ministros de saúde no belíssimo Hotel Renaissance de Bangkok para abordar temas como o caminho trilhado pela Tailândia para a UHC, a introdução de cuidados de qualidade em comunidades de baixa renda, a China como um sistema de saúde em transição. “Uma janela única de oportunidades foi aberta”, enfatizam os organizadores.

Como se observa, retorna ao tabuleiro o tema do “single health payer” ou pagador único em saúde, mas com uma roupagem inteiramente renovada pois ao invés dos tradicionais sistemas únicos de saúde inteiramente a cargo dos governos, agora acontece num cenário totalmente atomizado, com infinitos participantes no lado da oferta de serviços. Destaca-se que o termo se aplica exclusivamente ao sistema de financiamento, referindo-se a uma só entidade atuando como administradora, ou pagadora – uma organização governamental que coleta contribuições de todas as fontes formando um fundo que banca todos os gastos em saúde. Isto simplifica enormemente o sistema, argumentam seus defensores, pois um médico em sua clínica privada, por exemplo, não mais terá que preencher dezenas de formulários para atender as exigências de cada plano de saúde ou de cada instituição. Bastará, para qualquer paciente, apresentar a conta ao Ministério ou à Agência pagadora. Não por acaso o assunto está provocando forte discussão nos Estados Unidos, onde a organização Médicos para um Programa Nacional de Saúde (Physicians, 2013) assumiu a bandeira do Single Payer junto com a do orçamento global por hospital, argumentando que se trata do mais simples e eficiente plano de atenção à saúde que o Congresso poderia implementar.

Vermont, o primeiro estado norte-americano a adotar um mecanismo de single payer, explicitou que o termo “cuidados universais à saúde” significa um programa de seguro nacional que se concretiza por meio do modelo de single payer (Vermont, 2013). Lembra que no Sistema Nacional de Saúde inglês os prestadores são públicos, mas no Canadá costumam ser privados. Na verdade, admitem-se tanto um como o outro bem como uma combinação de ambos, como ocorre p.ex. na Indonésia e na Tailândia. É importante lembrar que no Brasil da segunda metade do século passado a previdência social funcionava como um single payer e o Inamps deixou de existir em boa parte por não ter sido capaz de impedir que expedientes de massiva corrupção contaminassem suas contas.

4. CONCLUSÕES E REPERCUSSÕES PARA O BRASIL

Os estudos internacionais sobre UHC têm virtualmente ignorado o Sistema Único de Saúde brasileiro. No já referido texto de Giedion (2013) consta que o “Brazil health insurance system tem sido descrito como uma combinação entre um sistema público único nominal e um amplo e ativo sistema privado”. Escrevendo também para o Banco Mundial, Coutolenc e Dmytraczenko (2013) dizem que a cobertura universal permanece no centro do desenho e dos valores do SUS e foi uma aspiração fundamental da reforma da saúde nos anos 1980, mas hoje mais de 25% da população é coberta por planos de saúde privados e entre 10% e 15% continua pagando as despesas do próprio bolso. O SUS, segundo os autores, expande-se muito lentamente nas mais populosas áreas urbanas e nas regiões metropolitanas, enfrentando velhos e novos desafios para sua consolidação e futuro desenvolvimento.

Uma das razões para esta colocação em segundo plano do caso brasileiro é a opção pela retirada de apoio aos sistemas clássicos de estruturação dos sistemas nacionais de saúde. O SUS continua sendo, em boa parte, um regime beveridgiano e, assim, está fora de moda. É, em boa parte, o que está levando os mais tradicionais modelos mundiais – no Reino Unido, na Espanha, em Portugal entre outros – a enfrentar terríveis dificuldades para se defenderem de ofensivas de governos conservadores. Na Inglaterra, a administração Cameron esforça-se por fazer o que sua correligionária Margareth Thatcher não conseguiu: descaracterizar o National Health Service.

Isolado na nova onda da UHC/CPS que feito um tsunami se espalha mundo afora, o SUS corre o risco de perenizar e agravar suas dificuldades que têm causas conhecidas: a má vontade e o boicote das forças neoliberais logo após a sua instituição; o desfinanciamento crônico não corrigido nem quando o Brasil se beneficiou, nos últimos dez anos, do período de boom financeiro internacional; a falta de apoio governamental e a não correção dos problemas criados pela descentralização precoce do sistema. Mais recentemente, embora todo o destaque trazido pelas manifestações de rua de junho deste ano, o enfrentamento e a resolução dos verdadeiros problemas de fundo que afetaram e continuam afetando o SUS foram uma vez mais diminuídos e deixados para depois por iniciativas diversionistas como a Lei do Ato Médico e o programa Mais Médicos cujos efeitos mais notórios foram o esgotamento das energias dos litigantes (governo e categoria médica) e o fornecimento de combustível para a campanha eleitoral vindoura.

O sistema brasileiro de saúde realmente não conseguiu ser único nem obteve apoio popular substancial, mas produziu experiências e alcançou vitórias de maneira alguma desprezíveis. Soluções do tipo das que estão sendo levadas adiante com grande suporte de organizações financeiras internacionais, como nos casos da Indonésia, da Nigéria, das Filipinas para apenas citar nações de grande porte, escancaradas para a prática privada, são pouco compatíveis com o projeto original do SUS e com o que dele se espera de ora em diante, inclusive com a interrupção da tendência que está levando o país para o caminho do modelo segmentado norte-americano.

Não se sabe que futuro está reservado para a proposta de UHC em nível global e em especial no Brasil. A abertura de todas as portas para o livre exercício das práticas privadas e para o chamado setor de saúde suplementar tem o nítido aroma da permanência do domínio sobre o setor das forças de mercado, tão influentes nas três décadas de reinado do neoliberalismo. O entusiasmo incontido que caracteriza a visão e a acolhida pelo setor privado ao se dar conta da expansão de oportunidades de negócios a serem explorados é um sintoma claro dos novos tempos que virão de ora em diante. Um corolário desta “inovadora” visão de mercado ─ o desprestígio aos sistemas públicos nacionais de saúde como o inglês e o brasileiro entre tantos outros ─ não pode ser aceito sem qualquer reação.

O axioma, comentado ao final do item 1 deste documento, de que “o movimento de UHC não prefere, em princípio, qualquer mecanismo de captação de recursos, desde que forneça dinheiro suficiente e que as contribuições da população sejam satisfatórias e justas” (Giedion, 2013) na prática está dizendo que quase tudo é aceito e não estabelece limites aos arrecadadores de tributos que em sua avidez já levaram a países como o Brasil a limites intoleráveis de cobrança de impostos. O episódio do desvio das contribuições da antiga CPMF (Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira, ou “imposto do cheque”), nitidamente regressiva por penalizar da mesma forma pobres e ricos, que originalmente se destinava à saúde e foi duramente combatida até ser eliminada, é esclarecedor de como a resistência da sociedade pode impedir o uso indiscriminado da tributação.

A estratégia Universal Health Coverage/Cobertura Populacional em Saúde representa um caminho a ser, sem dúvida, percorrido, mas sem abrir mão das conquistas acumuladas pelos sistemas públicos nacionais e em particular pelo Brasil no último quarto de século. Já não há como retornar aos modelos originais de Beveridge ou de Bismarck. No entanto, ambos persistem como elementos de referência fundamental e como pilares de sustentação para os novos formatos que estão sendo propostos. Os resultados de uma abertura por demais ampla do setor aos interesses de quem melhor puder concorrer por suas benesses dificilmente será favorável aos usuários que, direta ou indiretamente, respondem pelas fontes de custeio.

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[1] Doutor em Saúde Pública. Membro do Observatório da Saúde do Distrito Federal. Outubro/2013.
[2] O economista ingles Rick Rowden, um critico ácido do neoliberalismo é autor do livro “The deadly ideas of neoliberalism: how the IMF has undermined public health and the fight against AIDS”, publicado pela editora Zed Books (Londres, 2009).
[3] Lorde William Henri Beveridge, expoente do idealismo liberal, criou em 1941 o “Plano de Seguridade Social e Serviços Correlatos” que serviu de base para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido. Otto Von Bismarck, o chanceler de ferro, ao instituir o seguro doença tornou-se o inspirador dos regimes de previdência social na Alemanha e depois em todo o mundo.