Muitos pacientes e poucos médicos... nos EUA

Um dos efeitos colaterais do novo modelo de saúde democrata agora implementado nos Estados Unidos - conhecido como Obamacare - é o aumento da quantidade de pacientes à procura de atenção médica, potencializando um fenômeno que tem se agravado nos últimos anos: a gradativa redução do número de profissionais em atividade. Isso se deve ao envelhecimento dos médicos e ao maior interesse por outras profissões, o que ocasiona uma diminuição no acesso à carreira. Isso ocorre também com os dentistas, justificando a destinação de recursos significativos, pelo Obamacare, para custear projetos acadêmicos destinados a experimentar novos tipos de profissionais, quem sabe rompendo, no futuro, a reserva de mercado que as atuais profissões da área da saúde usufruem.
Não é, evidentemente, a mesma situação vivida no Brasil, onde o que hoje se observa - crescente pressão da população por atenção médica - tem causas e efeitos bem distintas. Aqui, por um lado, tem havido expansão constante do número de faculdades e de médicos e, por outro lado, o aumento da procura se deve a que os Planos de Saúde - o chamado subsistema suplementar - cada vez ocupam mais espaço na preferência dos consumidores.
A escassez de oferta de médicos e de outros profissionais em lugares distantes e economicamente deprimidos não é uma especificidade do Brasil ou da América Latina. Como se vê no excelente texto de Danielle Ofri - Lots os new patients, too few doctors - publicado pelo New York Times de 16/01/2014, é cada vez mais igualmente uma realidade para os norte-americanos.   Leia Mais.

Mais médicos tenta atrair brasileiros

Para contornar problemas gerados pela diferença de pontuação na residência, o Ministério da Saúde promete unificar os critérios do Provab e do novo programa Mais Médicos. Leia Mais  

A privatização definitiva da saúde?

(Comentário do Blog)

Afinal alguém diz que o Obamacare, o esquema de proteção à saúde dos EUA que está em vigor desde ontem, é péssimo. Assim começa o artigo de Michael Moore abaixo reproduzido.
Ainda assim, é muito melhor do que o regime selvagem em que os americanos viviam, ou do que qualquer das propostas para a saúde originadas dos republicanos, privilegiando o mercado.
 Para entender o que é o regime de "Single Payer" (o Estado como Pagador Único), sugiro a leitura do texto "O que há de novo na saúde pública" neste mesmo Blog.
Esta é uma discussão que, em absoluto, deve ser vista como de interesse exclusivamente dos norte-americanos. Na verdade está inserida num debate global sobre o que a OMS intitula de "Universal Health Coverage" (Cobertura Populacional em Saúde) e que cada vez mais tende a afetar o modelo brasileiro, com as propostas do governo para o Sistema Único de Saúde. Saúde pública ou saúde privada? Leia Mais.

O Obamacare que merecemos

É hora de conseguir o que queremos: atendimento de saúde universal e de qualidade

O Estado de S.Paulo, 06 de janeiro de 2014 | 2h 02

Michael Moore*

O início do ano é também o começo da cobertura de saúde oferecida de acordo com as novas taxas estipuladas pela Lei do Tratamento Acessível, para as quais 2 milhões de americanos se candidataram. Agora que a lei individual está em vigor, quero começar reconhecendo um fato: o Obamacare é péssimo.

Esse é o segredinho sujo que muitos liberais evitaram enunciar publicamente por medo de ajudar os inimigos do presidente num momento em que o acordo pela cobertura de saúde universal precisava de todo o apoio possível. Infelizmente, isso significou que, em vez de culpar empresas como a Novartis, que cobra dos pacientes com leucemia cerca de US$ 90 mil por ano pelo remédio Gleevec, ou diretores executivos como Stephen Hemsley, da seguradora UnitedHealth Group, que ganhou quase US$ 102 milhões em 2009, pelo custo exorbitante do sistema de saúde americano, os democratas defensores do presidente compraram o mito de que os responsáveis pela conta seriam aquelas pessoas que inventavam de fazer colonoscopia e quimioterapia de graça, só por diversão.

Acredito que o início tumultuado do Obamacare - planejamento deficiente, site precário, seguradoras aumentando a cobrança, e o presidente dizendo ao público que todos poderiam conservar o plano de saúde atual quando, na verdade, isso não valia para todos - é o resultado de uma falha fatal: a Lei do Tratamento Acessível é um plano que favorece a indústria dos planos de saúde, implementada por um presidente que sabia em seu coração que um modelo de pagador único semelhante a um Medicare-para-todos era o melhor caminho a seguir. Quando os críticos de direita "denunciam" o fato de o presidente Obama ter apoiado um sistema de pagador único antes de 2004, eles estão dizendo a verdade.

Aquilo que hoje chamamos de Obamacare foi concebido pela Heritage Foundation, um centro de estudos estratégicos conservador, e nasceu em Massachusetts durante o governo de Mitt Romney. O presidente pegou o Romneycare, programa criado para manter intacta a indústria dos planos de saúde, e simplesmente melhorou algumas de suas provisões. Na prática, o presidente estava apenas tentando passar batom no cachorro dentro da casinha presa ao teto do carro de Romney. E nós sabíamos disso.

Já em 2017, estaremos entregando US$ 100 bilhões anuais às seguradoras particulares. Pode apostar que elas vão usar parte desse dinheiro na tentativa de privatizar o Medicare.

Para muitas pessoas, a parte "acessível" da Lei do Tratamento Acessível corre o risco de ser uma piada cruel. O plano mais barato disponível para um casal com renda anual de US$ 65 mil em Hartford, Connecticut, custará US$ 11.800 em pagamentos anuais. E o limite mínimo a partir do qual a seguradora assume os custos será de US$ 12.600. Se ambos tiverem uma doença grave, podem ter de pagar quase US$ 25 mil num único ano. Antes do Obamacare, eles poderiam optar por um seguro mais barato e muito pior, incorrendo potencialmente em custos ilimitados para o próprio bolso.

Ainda assim - seria desonestidade não reconhecê-lo - o Obamacare é uma dádiva divina. Minha amiga Donna Smith, que teve de se mudar para um quartinho na casa da filha aos 52 anos porque os problemas de saúde levaram ela e o marido, Larry, à falência, está agora com outro câncer. Ao se submeter ao tratamento, agora ela será poupada do terror de perder a cobertura e ser excluída do mercado de planos de saúde. Sob o Obamacare, o pagamento dela foi reduzido pela metade, chegando a US$ 456 por mês.

Não é hora de celebrar vitória - e sim partir daquilo que conquistamos para conseguir o que queremos: atendimento de saúde universal e de qualidade.

Aqueles que moram em Estados vermelhos (de maioria republicana) precisam do benefício da ampliação do Medicaid. No curto prazo, os governadores republicanos acreditaram que seria politicamente vantajoso aproveitar a oportunidade oferecida pelas decisões da Suprema Corte tornando a ampliação do Medicaid opcional para os Estados, mas, no longo prazo, isso foi uma estupidez: se esses 20 Estados sustentarem essa posição, acabarão perdendo uma quantia estimada em US$ 20 bilhões em recursos federais anuais - dinheiro que seria destinado aos hospitais e tratamentos.

Nos Estados azuis (de maioria democrata), devemos pressionar por uma opção pública no mercado de seguros - um plano de saúde administrado pelo governo estadual e não por uma seguradora particular. Em Massachusetts, o senador estadual James B. Eldridge luta pela aprovação de uma lei que criaria algo assim. Na Califórnia, alguns condados tentam o mesmo. Montana criou uma solução criativa. O governador Brian Schweitzer, democrata que acaba de chegar ao fim do segundo mandato, criou várias clínicas de saúde para tratar os funcionários estaduais, sem despesas partilhadas nem limites mínimos de cobertura.

Os médicos de lá são funcionários assalariados do Estado de Montana; seu único interesse é a saúde dos pacientes. Se isso parece ser um papel demasiadamente grande a ser desempenhado pelo governo, saiba que Google, Cisco e Pepsi fazem exatamente o mesmo. Todos estão prestando atenção no plano de Vermont prevendo um sistema de pagador único, a vigorar a partir de 2017. Se der certo, isso vai mudar tudo, com vários Estados seguindo o mesmo rumo e criando suas próprias versões da ideia. É por isso que, em breve, o dinheiro da indústria das seguradoras vai inundar Vermont, com o objetivo de esmagar a iniciativa. Os legisladores que vão enfrentar essa batalha precisam de todo o nosso apoio.

Então, mãos à obra. O Obamacare não pode ser consertado pelo presidente que lhe deu nome. Cabe a nós fazê-lo.

*Michael Moore é documentarista. Seu filme Sicko (2007) investiga a indústria americana dos planos de saúde.

TRADUÇÃO DE ANNA CAPOVILLA

Emergentes nas ruas

Vitor Gomes Pinto

Escritor. Analista internacional

Duas constatações são determinantes quando se observa o que hoje acontece nas ruas: jovens pertencentes a famílias de classe média têm sido, historicamente, ao menos os iniciantes das revoluções e o extraordinário crescimento econômico que beneficiou o mundo a partir dos anos 1970 resultou numa explosão desse estrato econômico nos países antes periféricos. Não parece diferente, embora ainda esteja longe do que se poderia chamar de uma verdadeira revolta popular, o caso do Brasil atual. De cada dez manifestantes derramados pelas vias das principais cidades brasileiras nas últimas semanas, nove têm diploma ou estão cursando o ensino superior ou médio e cinco ganham acima de 5 salários-mínimos (R$ 3.390,00). Desde 2003, segundo o IPEA, cerca de 40 milhões de pessoas ascenderam da classe D para a classe C que já responde por 55% da população. São os filhos dessa categoria emergente que, agora, dizem que querem mais, que não estão satisfeitos com o pouco que lhes foi concedido em troca dos impostos que passaram a pagar. Não se sentindo representados pelos políticos, há tempos pedem serviços públicos eficientes, transporte, escolas, atenção à saúde de qualidade e a preços que possam pagar. Em resposta receberam estádios de futebol e uma sucessão interminável de casos de corrupção sem a punição final dos corruptos.

A onda de protestos que desde 2011 já alcançou mais de vinte países não se limitou à primavera árabe e às nações mais afetadas pela crise européia, chegando a New York, Santiago do Chile, Cidade do México, a Israel, Indonésia, Canadá, Bulgária e Rússia. São movimentos cíclicos, agora acelerados ao máximo pelas facilidades de comunicação via internet, cuja origem remonta à Primavera dos Povos de 1848 que na França derrubou a monarquia fundando a 2ª. República e logo repercutiu em meia centena de países com as bandeiras do combate aos regimes autocráticos, à falta de representação popular e à crise econômica. Foi o ano da Praieira em Pernambuco onde o Manifesto ao Mundo escrito pelos republicanos liberais Pedro Ivo e Borges da Fonseca pedia direitos para todos, o federalismo e até o fim do poder moderador de dom Pedro II. Modernamente as referências mais fortes começam em 1968 com as lutas libertárias, entre outros, dos jovens franceses, alemães, italianos, poloneses, tcheco eslovacos (cuja revolução terminou esmagada pelos tanques soviéticos em Praga) e brasileiros que sofreram a ocupação militar da UNB, UFMG, Mackenzie, mas fizeram a passeata dos cem mil no Rio de Janeiro. Logo, em 1989 veio o Outono das Nações com o colapso do comunismo e a derrubada do Muro de Berlim. Aos poucos o grande capital tornou-se o principal inimigo. A falência do banco Lehman Brothers em 2008 marcou o final do período de euforia econômica, originando três anos depois o Occupy Wall Street no coração do capitalismo.

Para o universo das comunicações digitais a revolução já está acontecendo. Segundo o Ibope, 91% dos manifestantes brasileiros se engajaram através das redes sociais. Na China são centenas de milhões de pessoas que se comunicam pelo Sina Weibo (o Twitter chinês), acumulando uma energia crítica que logo não poderá mais ser contida. Marchas e bloqueios podem ser decididos com incrível agilidade fazendo com que os jovens cheguem aos locais marcados bem antes da polícia ou dos militantes de sindicatos e partidos políticos que com suas pesadas estruturas não conseguem acompanhar a nova moda e são superados rapidamente. Mas há o outro lado da medalha: os movimentos se tornam mais vulneráveis a serviços de inteligência cada vez mais profissionalizados e protestos de massa podem ser dificultados não pela censura e sim pelo congestionamento das linhas. Sob regimes ditatoriais ou autoritários, como no caso de Rússia, China, Arábia Saudita, Turquia, os protestos estão sendo controlados pelas ameaças e pelas botas dos gendarmes. Por quanto tempo? Uma lição sempre repetida nessas revoltas é de que é mais fácil organizar os movimentos de rua do que mantê-los. Espanha, onde os indignados não impediram a volta do Partido Popular ao poder, Tunísia, Líbia, Egito são exemplos de mudanças de curto prazo para pior no comando central (Napoleão III reconstituiu o império francês e os Cavalcanti e seus aliados gabirus retomaram o poder no Recife dos idos do século XIX).  Não obstante, é indiscutível, por um lado, que o mundo está sendo contagiado por uma nova febre que é mais ou menos revolucionária dependendo do país e, por outro lado, que ainda é cedo para dizer que resultado terá.

No Brasil, os analistas parecem concordar em que há desafios importantes a serem superados pelo movimento das ruas: a) definir uma pauta básica de objetivos factíveis a serem alcançados passo a passo, fugindo de temas muito específicos como as lutas por igualdade de gênero e raça; b) estabelecer alguma forma de representação (hoje cada líder de grupo tem uma pauta particular e outra geral) para que os partidos de sempre não voltem a atuar como os únicos representantes do povo; c) evitar a cooptação por um sistema que está tomado pela dinâmica da autopreservação e pela corrupção; d) controlar seus líderes para que não aprendam a malandragem dos políticos tornando-se iguais a eles; e) superar a clássica divisão que caracteriza a classe média, dando-lhe um motivo para que atue de maneira solidaria já nas eleições de 2014; f) manter vivo o movimento baseado, de ora em diante, em alianças e em ações não necessariamente de grande porte, mas regulares. Resta a constatação de que, como desejou Aldous Huxley, estamos iniciando um mundo novo. O Brasil afinal despertou, superando os efeitos do sonho anestésico no qual sobreviveu nos últimos anos. É verdade que não existe um líder para carregar consigo a população, mas talvez ele nem seja mais necessário caso os anseios das ruas se tornem irresistíveis.     

Universalização da Saúde: o caso da Turquia

O alcance de sistemas nacionais de saúde eficazes é um complexo desafio para países de todo o mundo e não raro, como no Brasil atual, transformou-se em um severo problema político. Na busca de uma resposta, em seu Relatório de 2010 a Organização Mundial da Saúde(1) declarou a cobertura universal em saúde como objetivo prioritário e, no dizer de sua Diretora-Geral, a chinesa Margaret Chan, o mais poderoso instrumento que é possível oferecer, enfatizando que uma boa saúde é essencial para sustentar o desenvolvimento econômico-social e para a redução da pobreza. “Universal Health Coverage”, significando atenção para todos, é um conjunto de serviços que está disponível quando necessário sem causar aflição ou ruína financeira ao usuário(2). Dedicando uma edição especial ao tema, a revista inglesa The Lancet(3) concluiu que após as transições demográfica e epidemiológica, agora é a hora de definir como os cuidados à saúde são financiados e organizados. Assim, enquanto alguns dos mais tradicionais modelos de saúde pública, como Reino Unido, Espanha, Portugal, enfrentam crises com o avanço das forças da privatização, outros países (México, Tailândia, Filipinas, Ruanda, Vietnã(4)) se esforçam para reformular seus sistemas.

Com dificuldades e trajetória similares às brasileiras, a Turquia ─ país com 75,4 milhões de habitantes que desde 2003 tem o Partido da Justiça e Desenvolvimento no poder e Recep Tayyk Erdogan (hoje contestado por violentos movimentos de rua) como primeiro-ministro ─ vem sendo considerada como um exemplo exitoso de universalização com base na reforma intitulada “Programa de Transformação da Saúde” (PTS) que visa aumentar o acesso aos serviços e eliminar a fragmentação e o beco sem saída resultante do sistema criado pela Lei de Socialização dos Serviços de Saúde de 1961. Vários governos haviam tentado, sem sucesso, reformular a Lei de modo a fazê-la funcionar melhor, perdendo-se no emaranhado de subsistemas e de regras de acesso, má gestão, subfinanciamento e falta de coordenação entre múltiplos responsáveis, agentes e executores(5)(6).

Para a Turquia, assim como para o Brasil, a década foi de crescimento econômico com estabilidade e afluxo de capitais em função das favoráveis condições do mercado internacional. A diferença é que o país conferiu uma efetiva prioridade à educação e à saúde, destinando-lhes parcelas realmente expressivas de seus orçamentos. Os gastos totais em saúde saltaram de 2,7% do PIB para 6,9% e os dispêndios públicos nesta área aumentaram nove vezes, fazendo com que hoje respondam por mais de 75% dos gastos totais com saúde, superiores aos dos demais países do G7 (Rússia 62%, China 54%, Indonésia e México 49%, Brasil 47%, Índia 29%). O gasto per capita em 2010 era de US$ 678, três vezes mais que em 2000 e 1,8 vezes mais em relação a 2005.

Nos primeiros anos de implementação do PTS, o Ministério da Saúde cresceu em importância ao assumir o controle dos hospitais da seguridade social (algo como o ex-INAMPS) e do esquema Yesil Cart (Cartão Verde) que há anos permite o acesso a serviços de saúde para os mais pobres. A partir de 2010, no entanto, todo o sistema de Seguro Universal de Saúde (SUS ou UHI na sigla inglesa para Universal Health Insurance) passou para o âmbito do recém criado Instituto de Seguridade Social – ISS -, reservando-se ao Ministério da Saúde os papeis de desenvolvimento político e estratégico, coordenação intersetorial, construção de hospitais e unidades estatais, treinamento de pessoal, acompanhamento e supervisão de unidades públicas e privadas, regulação do setor privado, execução das ações de Atenção Primária em Saúde, contratação e remuneração do pessoal, regulação do preço dos medicamentos, controle da produção de drogas e das farmácias.

A rede prestadora de serviços e de custeio via seguro saúde foi gradativamente unificada até chegar ao atual pacote de benefícios para todos que inclui cuidados preventivos, atenção ambulatorial, internações hospitalares, consultas, testes diagnósticos, extrações e próteses dentais, fornecimento de óculos, atenção de emergência, fertilização in-vitro, medicamentos. Cada indivíduo é classificado, para efeitos do PTS, em um de quatro grupos:

(G0) Famílias com renda per-capita inferior a um terço do salário-mínimo – SM - (até 295 LT ou Liras Turcas, correspondendo a R$ 348,10 pelo câmbio em agosto de 2013) estão isentas de pagamentos, pois seus prêmios de seguro são pagos pelo Estado. Esta fatia representa cerca de 29% da população;
(G1) Famílias com renda entre 1/3 e 1 SM (R$ 301,00 a R$ 1.046,00) pagam um prêmio mensal (individual) de R$ 41,80 ou 12% de 1/3 do SM;
(G2) Famílias com renda entre 1 e 2 SM pagam prêmio de R$ 125,50 ou 12% do SM;
(G3) Famílias com renda de mais de 2 SM pagam prêmio de R$ 251,00 ou 12% de 2 SM, o que equivale a 212,76 LT ou 110,63 dólares.

Em relação às fontes de financiamento, 41% dos recursos para a saúde vêm dos impostos, 31% dos prêmios do seguro compulsório e 28% dos gastos pessoais.

A atenção é totalmente gratuita para turcos até a idade de 18 anos, assim como para “eventos catastróficos” (cirurgias complexas), emergências e cuidados intensivos. Vigora um regime de copagamento destinado a moderar o uso de serviços e que deve ser pago por todos, inclusive os portadores do Yesil Cart, correspondendo a R$ 9,44 para consultas ambulatoriais em hospitais públicos e de universidades e R$ 17,70 em hospitais privados. Não sendo receitado qualquer medicamento há um desconto de R$ 3,54. Quanto aos medicamentos, a participação é de 20% do custo para a população em geral e 10% para os aposentados. Atendimentos em APS e de prevenção em geral são financiados pelo Ministério da Saúde e não se submetem a qualquer tipo de taxas ou copagamentos.

O setor privado também experimentou uma forte expansão graças aos contratos firmados via Organização de Seguros Sociais que se submete ao controle do ISS e do Ministério da Fazenda. Sua representatividade subiu de 4,6% dos atendimentos em saúde no país para 17,5% em uma década (2002 a 2011). Novas regras foram estabelecidas em 2008 para moderar o crescimento do número de leitos e do pessoal contratado na prática privada. Planos de Saúde particulares podem ser contratados livremente por empresas e pessoas, mas estas só são aceitas como novas adesões se tiverem menos de 65 anos de idade.
Na base o sistema flui via Programa de Medicina Familiar iniciado em 2005 e expandido para o país inteiro cinco anos depois para prover serviços de atenção primária com ênfase crescente na prevenção de doenças crônicas, vacinação, cuidados pré-natais e acompanhamento do desenvolvimento infantil. Funcionam mais de 6.500 Clínicas de Saúde da Família, além dos tradicionais Centros de Saúde comunitários. A atenção secundária e terciária cabe aos hospitais públicos (60% das unidades), universitários (4%), privados (33%) e outros (3%). Médicos e outros profissionais são contratados pelo Ministério da Saúde recebendo salários mais um bônus por performance e/ou por capitação (população coberta).

Para enfrentar o desafio dos déficits de recursos humanos e cobrir áreas e regiões mais longínquas ou desfavorecidas, quatro grandes iniciativas foram colocadas em prática:

1. Mediante acordos com as principais instituições acadêmicas e de representação profissional novas vagas foram abertas para formação de médicos, , enfermeiros e outros profissionais. Os novos graduados prestam atendimentos catalogados como Serviço Civil Obrigatório durante 300 a 500 dias em regiões carentes, especialmente em zonas rurais e nas regiões Leste e Sudeste da Turquia;
2. Elevação dos salários e introdução de incentivos relacionados ao desempenho, aumentando de maneira substancial a remuneração de pessoal atuando em APS e nas unidades secundárias e terciárias;
3. Flexibilização dos contratos para trabalhadores da saúde favorecendo locais onde a retenção de recursos humanos é especialmente difícil (numa relação com o caso brasileiro, corresponde a flexibilizar a Lei de Responsabilidade Fiscal), além de oferecer remuneração mais alta e dar facilidades às organizações locais para contratação de pessoal;
4. Tempo integral e dedicação exclusiva para médicos que atuam em unidades públicas. Esta medida gerou resistências de muitos profissionais e de entidades representativas da profissão. Enfim, muitos saíram, principalmente em Istambul, Ankara e em outras grandes cidades, mas isso possibilitou ao Ministério da Saúde contratar novos profissionais, especialmente médicos generalistas e enfermeiros.

O fato de que a Turquia tenha conseguido solucionar, segundo suas características, boa parte dos problemas relacionados ao sistema nacional de saúde que hoje estão em discussão no Brasil, não significa que os problemas estejam inteiramente solucionados, nem mesmo que as respostas lá encontradas tenham aplicação por aqui. A Turquia segue sendo um país com fortes desigualdades econômicas, regionais e de acesso a serviços básicos em muitos setores além da saúde, que ainda tem um longo caminho a percorrer na busca de soluções realmente universais para sua população(7). É, no entanto, encorajador para quem lida com a saúde pública, que a discussão em torno de sistemas de Cobertura Universal tenha voltado, tantos anos após Alma Ata, a receber prioridade, podendo ser uma rota para aquilo que o Observatório da Saúde do Distrito Federal(8) está chamando de uma necessária Reinvenção do SUS – o nosso Sistema Único de Saúde.

Vitor Gomes Pinto(9)

NOTAS
1. Organização Mundial da Saúde – Relatório Mundial da Saúde 2010 – Genebra, 2010.
2. Savedoff, W. D. ET AL – Political and economic aspects of the transition to universal health coverage. Lancet 2012; 380:924-32.
3. The Lancet – Universal health coverage. The Lancet, Volume 380, Issue 9845 (special issue), September 2012
4. Rudin, J. et de Ferranti, D. – Universal health coverage: the third global health transition. The Lancet, Volume 380, Issue 9845, Pages 861 - 862, 8 September 2012
5. Atun, R. et al – Universal health coverage in Turkey: enhancement of equity.  The Lancet, Volume 382, Issue 9886, Pages 65-99, July 2013.
6. Menon, R. et al – Toward universal coverage: Turkey’s Green Card program for the poor. The World Bank, UNICO Studies Series No. 18. Washington DC, Jan 2013.
7. Yilmaz, V. – Changing origins of inequalities in Access to health care services in Turkey: from occupational status to income. New Perspectives on Turkey, No. 48: 55-77, 2013.
8. Paiva Campos, G. – Refazer o SUS: uma tarefa possível. Em: http://www.observasaude.org. Brasília, junho 2013.
9. Doutor em Saúde Pública. Membro do Observatório da Saúde do Distrito Federal.

O que há de novo na saúde pública?

Vitor Gomes Pinto[1]

A Organização Mundial da Saúde está colocando todas suas fichas no pano verde e rude da fortuna com uma aposta: Universal Health Coverage – UHC, que em português pode ser traduzida como Cobertura Populacional em Saúde – CPS, pela qual cada pessoa deverá ter acesso a cuidados de saúde sem enfrentar dificuldades financeiras para custeá-los (OMS, 2010). Dessa vez sim, para todos.

1. UHC e ALMA-ATA

É uma promessa que já foi feita em Alma-Ata, a capital do Cazaquistão, em 1978. Então, representantes de 134 países e 64 organizações internacionais reconheceram o acesso universal a cuidados à saúde como um direito humano fundamental, comprometendo os governos nacionais a assumir a Atenção Primária à Saúde –APS – e a Promoção da Saúde para o conjunto da população como uma obrigação a ser financiada com recursos públicos. O consenso de Alma-Ata, tão brilhantemente concebido e concretizado, logo perdeu a unanimidade inicial e passou a enfrentar pesados obstáculos, claudicando perante a ofensiva avassaladora do neoliberalismo favorecida pelos longos mandatos de Ronald Reagan na presidência dos Estados Unidos (1981-1989) e de Margareth Thatcher como 1ª. Ministra do Reino Unido (1979–1993). Numa mudança radical de atitude, ao invés da viabilização da APS com recursos públicos permitiu-se que as forças de mercado passassem a ditar as regras. Veio, então, a onda da privatização, a liberalização do comércio de medicamentos, o estímulo à venda direta de serviços e o incentivo ao mercado privado com a transformação de pacientes em consumidores, alastrando-se pelo setor saúde mundo afora uma febre de precoce descentralização (Rowden, 2013[2]), esta com o apoio de forças progressistas interessadas em fortalecer o nível local e a participação comunitária. Alertas de que os mais pobres não poderiam pagar pelos cuidados de que necessitassem foram ignorados. Seguiram-se trinta anos de políticas neoliberais causando imensos prejuízos especialmente às áreas de saúde e de educação. O Sistema Único de Saúde – SUS –, aprovado com base na Constituição brasileira em 1988 (Brasil, 1989; 1990) surgiu no auge dessa onda que, inevitavelmente, condicionou sua evolução.

Afinal, nos últimos suspiros da primeira década dos anos 2000 a maré desfavorável foi revertida, dando novo alento às políticas de caráter social (Carrin et al, 2008), do que se aproveitou a Organização Mundial da Saúde para apresentar a Universal Health Coverage como “o mais poderoso instrumento de saúde pública que é possível oferecer” (OMS, 2010). No entanto, UHC não é Alma-Ata. Nem poderia ser, pois os tempos são outros, o contexto é distinto. O exame dos estudos e dos textos mais recentes sobre o tema revela diferenças e perspectivas preocupantes, inclusive para o Brasil em relação ao seu sistema de saúde. Desde logo, ficou claro que os dois sistemas de atenção à população mais tradicionais – o “modelo beveridgiano” financiado por impostos como no Sistema Nacional de Saúde inglês ou no SUS e o “modelo bismarckiano” baseado em taxas sobre a folha de salários, como na Alemanha (e na previdência social brasileira)[3] – já “não são úteis para decisão política” (OMS, 2010). No dizer de Giedion (2013) e de Lagomarsino (2012) “a dicotomia Beveridge/Bismarck não mais é adequada para descrever os sistemas de saúde de hoje, porque eles são muito mais diversos e complexos, de maneira que os esquemas de UHC não se enquadram nessas categorias”. O SUS, que em seus primórdios constituiu-se essencialmente em um regime beveridgiano, no dizer de Eugenio Vilaça (SaúdeWeb, 2012; Mendes, 2011), transformou-se gradativamente em um modelo segmentado, cada vez mais próximo do que é o sistema norte-americano.

Os teóricos da UHC dizem que esta não implica nem advoga qualquer sistema de organização de sistemas de saúde em particular, assim como não tem preferência pelos esquemas tradicionais ou inovadores de financiamento, desde que assegurem os recursos necessários. Desta maneira tratou de evitar, entre outros, o debate sobre fontes regressivas que penalizam os mais pobres como os impostos sobre o consumo e IVA ou progressivas que exigem maior contribuição dos mais ricos. Uma vez que a diretora da Organização é chinesa, é possível que tenha recordado a famosa e pragmática afirmativa de Deng Xiaoping de que não importa a cor do gato, desde que cace o rato. Igualmente não faz parte da discussão a atual ofensiva de governos conservadores europeus ─ por exemplo no Reino Unido, Espanha, Portugal ─ sobre os remanescentes regimes beweridgianos de estruturação universal dos cuidados à saúde.

A guerra, em relação ao financiamento, concentrou-se no combate aos pagamentos diretos, do bolso do contribuinte, pois estes podem obrigar a gastos ditos catastróficos, relacionados a doenças e acidentes de alta gravidade e custos muito elevados, com potencial para conduzir o indivíduo e a família ao empobrecimento. A recomendação principal está direcionada ao partilhamento dos riscos financeiros pela sociedade e à adoção de regimes de pré-pagamento em que as pessoas contribuem antes da ocorrência da doença por meio de impostos, descontos sobre os salários ou seguros de saúde. A OMS sugere, ainda, mecanismos que chama de inovadores como a taxação sobre produtos nocivos à saúde, turismo, transações cambiais, grandes fortunas ou empresas mais lucrativas e sobre movimentações financeiras como na extinta CPMF no caso brasileiro. É desejável a existência de um fundo comum para o dinheiro da saúde (OMS, 2010; Lagomarsino, 2012; Giedion, 2013).

2. A NOVA ONDA: EXEMPLOS INTERNACIONAIS

No intenso esforço que vem sendo feito para consolidar sistemas correspondentes à filosofia predominante da UHC, destaca-se o empenho com que vem atuando o Banco Mundial, exatamente a instituição responsável pela implantação dos princípios do neoliberallismo no mundo. Seus ideólogos chegaram a escrever, com notório exagero, que estamos diante de uma terceira revolução da saúde. Depois da demográfica e da epidemiológica, teria chegado a hora e a vez de definir como a saúde é financiada e como os sistemas de saúde são organizados (Rodin et de Ferranti, 2012). Secundando à publicação de vários textos na edição de setembro do ano passado da revista britânica The Lancet (2012), o Banco Mundial lançou a UNICO Study Series, específica para o tema da UHC, que inclui o paper de Ursula Giedion (Giedion et al, 2013) reunindo informações detalhadas de dezesseis países. Embora conste, na tabela final, um resumo sobre o Brasil, a ênfase recai nos países considerados como modernos modelos para a universalização do setor, principalmente na Ásia onde se destacam Filipinas, Indonésia, Índia, Tailândia e na África que comparece com os casos de Ruanda, Nigéria e Gana.

As experiências são as mais variadas possíveis, mostrando a amplitude como é vista a proposta da UHC. O quadro a seguir mostra apenas algumas das propostas e práticas mais divulgadas. Examinando a situação do financiamento em nove países, Lagomarsino (2012) detectou partipações diretas da população com pagamentos do próprio bolso em até 43% no Quênia, Gana, Ruanda e Indonésia e acima de 50% no Mali, Vietnã, Nigéria, Filipinas e Índia, em todos os casos com variações muito modestas nesse quesito desde a colocação em funcionamento das respectivas reformas do setor saúde.

Experiências de Cobertura Populacional em Saúde (Universal Health Coverage)
País	Iniciativa
Bangladesh	A população paga pelo menos 50% dos custos para cirurgias, consultas e medicamentos. Serviços são disponibilizados na rede pública e por prestadores ligados a múltiplos planos privados de saúde.
Camboja	Com apoio da cooperação belga, o Fundo de Equidade em Saúde (FES) procura viabilizar serviços básicos aos mais pobres. Grávidas recebem, em complementação ao FES, cinco vauchers (cupons) a serem gastos em visitas prévias aos centros de saúde ou após o parto.
China	Serviços universais oferecidos pelos médicos de pés descalços foram desativados desde 1978 e substituídos pelas forças de mercado. Pagamentos do próprio bolso chegaram a responder por 61% dos gastos nacionais com saúde. Hoje 1/3 do custeio das ações de saúde cabe às pessoas e 1/3 aos fundos de previdência. A Cooperativa de Serviços Médicos Rurais visa proteger os mais pobres e o novo Plano Quinquenal privilegia a saúde e encoraja a competição entre prestadores. Prevê-se uma longa marcha rumo à UHC na China.
Cingapura	Tido como um dos mais eficientes sistemas de saúde, o Medisave, Plano de Seguridade Nacional, tem como característica que nenhum dos serviços de saúde é gratuito. As pessoas recebem um subsídio do governo depositado em conta bancária específica que complementam para custear os serviços de que necessitam.
Filipinas	A PhilHealth (Corporação de Seguro Saúde) criou rede de unidades locais e expandiu contribuições governamentais para beneficiar os pobres (4,4 milhões de novas famílias de baixa renda abrangidas até 2010).
Gana	O Esquema Nacional de Seguridade em Saúde recolhe e administra fundos de seguro-saúde e de impostos, comprando serviços privados e públicos oferecidos a todos. Pessoas até os 18 anos ou com mais de 70, além de indigentes e grávidas, estão isentas de pagamentos.
Índia	Programa de Seguro Saúde para empregados do setor formal e RSBY – Rashtriya Swasthya Bima Yojana – para a população pobre (cobre 300 milhões de pessoas) são os esquemas mais importantes. Prestadores de serviços são públicos e privados, com acesso via smartcards.
Indonésia	Governo custeia programa de seguro social de saúde para os pobres (Jamkesmas), além de apoiar esquemas de seguro-saúde para trabalhadores (Jamsostek) do setor formal e oferecer serviços comunitários. Planos de Saúde privados são relevantes. A proposta é reunir tudo em um só fundo manobrado pelo governo com múltiplos prestadores.
México	A aposta mexicana para atingir a UHC se fundamenta em três seguros sociais de saúde: o do IMSSS (Inst. Mexicano de Seguridad Social) para trabalhadores, o ISSSTE para servidores públicos, ambos detendo redes de prestadores próprios e privados, e o SPS ou Seguro Popular de Saúde que acessa a rede pública e é financiado por três fontes públicas: uma quota social (a mesma que o Estado paga por beneficiário do IMSSS), um aporte solidário e um federal, sendo que estas duas juntas dobram o valor da quota social, com o que apenas os beneficiário que dispõem de renda suficiente pagam os prêmios. Há um catálogo de serviços essenciais e outro de serviços de alto custo limitando o acesso.
Nigéria	O Sistema Nacional de Saúde está estruturado em três programas direcionados ao Setor Formal, ao Setor Informal e aos Grupos Vulneráveis. A prestação de serviços é intermediada pelas Organizações de Manutenção de Saúde (Planos de Saúde ou HMO como são conhecidas também nos Estados Unidos). Os pertencentes aos estratos vulneráveis não pagam prêmios que são subsidiados pelo governo.
Ruanda	Sistemas inteiramente gratuitos e depois serviços em bases de mercado se tornaram inviáveis. Hoje as Mútuas de Saúde (Mutuelle de Santé), o Programa de Seguridade de Saúde de Ruanda e o Seguro Médico Militar estão abertos a seus segurados e a contribuintes voluntários, contratando os serviços nas redes pública e privada com subsídios aos mais pobres por parte do governo. O sistema cobre em torno de 80% dos ruandeses.
Tailândia	Política de “30 Bath”, com co-pagamento desse valor (cerca de 1 dólar) por visita ambulatorial ou hospitalar foi aplicada nos primeiros anos aos não inscritos na Seguridade Social.  Hoje o financiamento se dá via impostos e contribuições de 4,5% sobre salários (3% patrões e 1,5% empregados) constituindo um fundo central manejado no esquema de pagador único (single-payer) pela Agência Nacional de Seguridade Social. País em desenvolvimento é tido como exemplo de sucesso na cobertura populacional por ter aplicado em saúde (Boa Saúde a Baixo Custo) parte realmente significativa dos novos recursos obtidos na fase de boom econômico, nos anos 80.
Turquia	O Programa de Transformação da Saúde instituiu um seguro compulsório nacional do qual só os mais pobres estão isentos. Saúde e educação receberam recursos importantes no período de boom econômico (o que não sucedeu no Brasil), um Serviço Civil Obrigatório foi instituído e os médicos foram estimulados a atender em lugares distantes a pessoas mais pobres. O Programa de Medicina Familiar está na base da atenção e os serviços são gratuitos para jovens até 18 anos e eventos catastróficos.

Fontes: Gedion et al (2013); Gómez Dantés et Ortiz (2004); Sosa-Rubi et al (2009); Galarraga et al (2010); Lagomarsino et al (2012); Hanvoravongchail (2013); Liang et al (2013); Thabrany (2012); Haseltine, 2013; Simmonds et Hort, 2013; Menon et al, 2013.

3. OPORTUNIDADES DE MERCADO

Uma vez que a proposta da UHC surge em aberto, aceitando uma ampla variedade de soluções com o foco no aumento da população protegida, mesmo que condicionada a não exigência (ou a sua significativa redução) de pagamentos pessoais e à oferta de serviços de qualidade para as camadas mais desfavorecidas de cada sociedade, a iniciativa privada como de hábito se apresta a ocupar os espaços disponíveis. No jogo que agora começa a se intensificar, as forças de mercado podem ser novamente as vencedoras.

Acompanhando a movimentação do Banco Mundial e de outras agências financeiras internacionais, o grupo britânico ligado à revista The Economist por meio da Divisão de Saúde de sua Unidade de Inteligência (Economist Intelligence Unit, 2013a, b) mostra-se extremamente ativo. Ao anunciar a elaboração de um White paper intitulado “Universal health care in Indonesia: opportunities & challenge ahead”, o grupo descreve essa nação como tendo a quarta maior população do mundo e uma pujante economia que oferece muitas oportunidades para provedores e comerciantes interessados em mercados para expandir seus negócios. Diante das recentes reformas no setor público voltadas a proporcionar UHC a todos os indonésios até 2019, a EIU esclarece os desafios e perspectivas que se abrem para quem opera nas indústrias de medicamentos e de insumos médicos.

O mercado indonésio do setor saúde se mostra atrativo também para a AMCHAM – American Chamber of Commerce in Indonesia (2013) que convidou o professor Hasbullah Thabranny, o pai da UHC no país, para explicar porque está transformando o sistema nacional de saúde no maior “single-payer” da Ásia. Para Thabrany (2013), mesmo que o regime de planos de saúde privados se mantenha fornecendo benefícios suplementares, transformar o INA-CARE no único comprador e contratante de serviços para uma população que chegará a 257 milhões de pessoas daqui seis anos é um feito sem dúvida formidável e que dará novas e espetaculares chances de enriquecimento para os que se decidirem a investir no ramo.

Com uma visão de negócios ainda mais ampla, a EIU promoverá o seminário “Cuidados de Saúde na Ásia” - Health Care in Asia 2014 (EIU, 2013b) em março próximo reunindo vários ministros de saúde no belíssimo Hotel Renaissance de Bangkok para abordar temas como o caminho trilhado pela Tailândia para a UHC, a introdução de cuidados de qualidade em comunidades de baixa renda, a China como um sistema de saúde em transição. “Uma janela única de oportunidades foi aberta”, enfatizam os organizadores.

Como se observa, retorna ao tabuleiro o tema do “single health payer” ou pagador único em saúde, mas com uma roupagem inteiramente renovada pois ao invés dos tradicionais sistemas únicos de saúde inteiramente a cargo dos governos, agora acontece num cenário totalmente atomizado, com infinitos participantes no lado da oferta de serviços. Destaca-se que o termo se aplica exclusivamente ao sistema de financiamento, referindo-se a uma só entidade atuando como administradora, ou pagadora – uma organização governamental que coleta contribuições de todas as fontes formando um fundo que banca todos os gastos em saúde. Isto simplifica enormemente o sistema, argumentam seus defensores, pois um médico em sua clínica privada, por exemplo, não mais terá que preencher dezenas de formulários para atender as exigências de cada plano de saúde ou de cada instituição. Bastará, para qualquer paciente, apresentar a conta ao Ministério ou à Agência pagadora. Não por acaso o assunto está provocando forte discussão nos Estados Unidos, onde a organização Médicos para um Programa Nacional de Saúde (Physicians, 2013) assumiu a bandeira do Single Payer junto com a do orçamento global por hospital, argumentando que se trata do mais simples e eficiente plano de atenção à saúde que o Congresso poderia implementar.

Vermont, o primeiro estado norte-americano a adotar um mecanismo de single payer, explicitou que o termo “cuidados universais à saúde” significa um programa de seguro nacional que se concretiza por meio do modelo de single payer (Vermont, 2013). Lembra que no Sistema Nacional de Saúde inglês os prestadores são públicos, mas no Canadá costumam ser privados. Na verdade, admitem-se tanto um como o outro bem como uma combinação de ambos, como ocorre p.ex. na Indonésia e na Tailândia. É importante lembrar que no Brasil da segunda metade do século passado a previdência social funcionava como um single payer e o Inamps deixou de existir em boa parte por não ter sido capaz de impedir que expedientes de massiva corrupção contaminassem suas contas.

4. CONCLUSÕES E REPERCUSSÕES PARA O BRASIL

Os estudos internacionais sobre UHC têm virtualmente ignorado o Sistema Único de Saúde brasileiro. No já referido texto de Giedion (2013) consta que o “Brazil health insurance system tem sido descrito como uma combinação entre um sistema público único nominal e um amplo e ativo sistema privado”. Escrevendo também para o Banco Mundial, Coutolenc e Dmytraczenko (2013) dizem que a cobertura universal permanece no centro do desenho e dos valores do SUS e foi uma aspiração fundamental da reforma da saúde nos anos 1980, mas hoje mais de 25% da população é coberta por planos de saúde privados e entre 10% e 15% continua pagando as despesas do próprio bolso. O SUS, segundo os autores, expande-se muito lentamente nas mais populosas áreas urbanas e nas regiões metropolitanas, enfrentando velhos e novos desafios para sua consolidação e futuro desenvolvimento.

Uma das razões para esta colocação em segundo plano do caso brasileiro é a opção pela retirada de apoio aos sistemas clássicos de estruturação dos sistemas nacionais de saúde. O SUS continua sendo, em boa parte, um regime beveridgiano e, assim, está fora de moda. É, em boa parte, o que está levando os mais tradicionais modelos mundiais – no Reino Unido, na Espanha, em Portugal entre outros – a enfrentar terríveis dificuldades para se defenderem de ofensivas de governos conservadores. Na Inglaterra, a administração Cameron esforça-se por fazer o que sua correligionária Margareth Thatcher não conseguiu: descaracterizar o National Health Service.

Isolado na nova onda da UHC/CPS que feito um tsunami se espalha mundo afora, o SUS corre o risco de perenizar e agravar suas dificuldades que têm causas conhecidas: a má vontade e o boicote das forças neoliberais logo após a sua instituição; o desfinanciamento crônico não corrigido nem quando o Brasil se beneficiou, nos últimos dez anos, do período de boom financeiro internacional; a falta de apoio governamental e a não correção dos problemas criados pela descentralização precoce do sistema. Mais recentemente, embora todo o destaque trazido pelas manifestações de rua de junho deste ano, o enfrentamento e a resolução dos verdadeiros problemas de fundo que afetaram e continuam afetando o SUS foram uma vez mais diminuídos e deixados para depois por iniciativas diversionistas como a Lei do Ato Médico e o programa Mais Médicos cujos efeitos mais notórios foram o esgotamento das energias dos litigantes (governo e categoria médica) e o fornecimento de combustível para a campanha eleitoral vindoura.

O sistema brasileiro de saúde realmente não conseguiu ser único nem obteve apoio popular substancial, mas produziu experiências e alcançou vitórias de maneira alguma desprezíveis. Soluções do tipo das que estão sendo levadas adiante com grande suporte de organizações financeiras internacionais, como nos casos da Indonésia, da Nigéria, das Filipinas para apenas citar nações de grande porte, escancaradas para a prática privada, são pouco compatíveis com o projeto original do SUS e com o que dele se espera de ora em diante, inclusive com a interrupção da tendência que está levando o país para o caminho do modelo segmentado norte-americano.

Não se sabe que futuro está reservado para a proposta de UHC em nível global e em especial no Brasil. A abertura de todas as portas para o livre exercício das práticas privadas e para o chamado setor de saúde suplementar tem o nítido aroma da permanência do domínio sobre o setor das forças de mercado, tão influentes nas três décadas de reinado do neoliberalismo. O entusiasmo incontido que caracteriza a visão e a acolhida pelo setor privado ao se dar conta da expansão de oportunidades de negócios a serem explorados é um sintoma claro dos novos tempos que virão de ora em diante. Um corolário desta “inovadora” visão de mercado ─ o desprestígio aos sistemas públicos nacionais de saúde como o inglês e o brasileiro entre tantos outros ─ não pode ser aceito sem qualquer reação.

O axioma, comentado ao final do item 1 deste documento, de que “o movimento de UHC não prefere, em princípio, qualquer mecanismo de captação de recursos, desde que forneça dinheiro suficiente e que as contribuições da população sejam satisfatórias e justas” (Giedion, 2013) na prática está dizendo que quase tudo é aceito e não estabelece limites aos arrecadadores de tributos que em sua avidez já levaram a países como o Brasil a limites intoleráveis de cobrança de impostos. O episódio do desvio das contribuições da antiga CPMF (Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira, ou “imposto do cheque”), nitidamente regressiva por penalizar da mesma forma pobres e ricos, que originalmente se destinava à saúde e foi duramente combatida até ser eliminada, é esclarecedor de como a resistência da sociedade pode impedir o uso indiscriminado da tributação.

A estratégia Universal Health Coverage/Cobertura Populacional em Saúde representa um caminho a ser, sem dúvida, percorrido, mas sem abrir mão das conquistas acumuladas pelos sistemas públicos nacionais e em particular pelo Brasil no último quarto de século. Já não há como retornar aos modelos originais de Beveridge ou de Bismarck. No entanto, ambos persistem como elementos de referência fundamental e como pilares de sustentação para os novos formatos que estão sendo propostos. Os resultados de uma abertura por demais ampla do setor aos interesses de quem melhor puder concorrer por suas benesses dificilmente será favorável aos usuários que, direta ou indiretamente, respondem pelas fontes de custeio.

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[1] Doutor em Saúde Pública. Membro do Observatório da Saúde do Distrito Federal. Outubro/2013.
[2] O economista ingles Rick Rowden, um critico ácido do neoliberalismo é autor do livro “The deadly ideas of neoliberalism: how the IMF has undermined public health and the fight against AIDS”, publicado pela editora Zed Books (Londres, 2009).
[3] Lorde William Henri Beveridge, expoente do idealismo liberal, criou em 1941 o “Plano de Seguridade Social e Serviços Correlatos” que serviu de base para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido. Otto Von Bismarck, o chanceler de ferro, ao instituir o seguro doença tornou-se o inspirador dos regimes de previdência social na Alemanha e depois em todo o mundo.